– Wniosek o objęcie pacjenta programem – Szpital Średzki Serca Jezusowego

Proszę o objęcie programem mojego dziecka, będącego pacjentem Szpitala Średzkiego Serca Jezusowego w Środzie Wielkopolskiej, ul. Żwirki i Wigury 10, 63-000 Środa Wielkopolska, zarejestrowanym w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem 0000497065,
zwanym dalej „Szpitalem”

Wyrażam zgodę na :

• przekazanie przez Fundację Oko na malucha z siedzibą w Warszawie, ul. Cybernetyki 19b, 02-677 Warszawa, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem 0000879988 zwanej dalej „fundacją” moich danych osobowych zawartych we wniosku, tj. imienia i nazwiska, nazwiska matki dziecka, daty urodzenia dziecka, numeru telefonu – Szpitalowi w celu realizacji programu polegającego na umożliwieniu rodzicom pacjentów, przebywających na oddziale noworodków i wcześniaków, ich zdalnej obserwacji przy pomocy kamery w ramach transmisji na żywo.
• przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez podmiot przetwarzający w rozumieniu Rozporządzenia** tj. szpital w celu weryfikacji danych pacjentów oraz realizacji programu Oko na malucha.
• przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez administratora w rozumieniu Rozporządzenia** tj. Fundację celem założenia konta w domenie okonamalucha.pl i założenia konta w aplikacji internetowej „kami”, a także kontaktowanie się ze mną w celu uzyskania informacji do badań.

Jednocześnie:

Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Klauzuli informacyjnej RODO programu Oko na malucha,.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu korzystania z programu Oko na malucha, który jest dla mnie w pełni zrozumiały i  go akceptuję.

**Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

Załączniki:

Załacznik 1: Klauzula informacyjna RODO

1. Zgodnie z art. 13 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – dalej: RODO, informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest FUNDACJA OKO NA MALUCHA z siedzibą w Warszawie, ul. Cybernetyki 19b, 02-677 Warszawa, zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem 0000879988.
2. Dane osobowe pozyskane w związku z przystąpieniem przez Panią/Pana do Programu „Oko na malucha” będą przetwarzane w następujących celach:
   • związanych z realizacją programu „Oko na malucha”,
   • udzielania odpowiedzi na Pani/Pana pisma, wnioski i skargi,
   • udzielania odpowiedzi w toczących się postępowaniach.
3. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest:
   • art. 6 ust. 1 lit. b RODO przetwarzanie jest niezbędne do realizacji umowy, której jest Pan/Pani stroną, tj. uczestnictwo w programie „Oko na malucha”
   • art. 6 ust. 1 lit. c RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze, wynikających z obowiązujących przepisów prawa).
   • art. 6 ust. 1 lit. f RODO (przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora
   • art. 6 ust. 1 lit. a RODO (w pozostałych przypadkach, gdy Pani/Pana dane przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i w celu określonym w treści zgody).
4. Podanie danych osobowych jest niezbędne do przystąpienia do Programu w sytuacji braku zgody na przetwarzanie danych osobowych Program nie będzie mógł zostać realizowany.
5. Pozyskane od Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane:
   • podmiotom przetwarzającym je na nasze zlecenie (m.in. Szpital) oraz
   • organom lub podmiotom publicznym uprawnionym do uzyskania danych na podstawie obowiązujących przepisów prawa, np. sądom, organom ścigania lub instytucjom państwowym, gdy wystąpią z żądaniem, w oparciu o stosowną podstawę prawną.
6. Pani/Pana dane nie będą przekazane do państw trzecich.
7. Okres przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest uzależniony od celu w jakim dane są przetwarzane,
   w przypadku zakończenia korzystania z programu oraz do czasu wycofania zgody– dane są natychmiast usuwane.
8. Informujemy, że ma Pani/Pan prawo do:
   • dostępu do swoich danych osobowych,
   • żądania sprostowania swoich danych osobowych, które są nieprawidłowe oraz uzupełnienia niekompletnych danych osobowych,
   • żądania usunięcia swoich danych osobowych, w szczególności w przypadku cofnięcia przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie, gdy nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania,
   • żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
   • przenoszenia swoich danych osobowych,
   • wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) – ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem. Zgodę może Pani/Pan wycofać poprzez wysłanie oświadczenia o wycofaniu zgody na nasz adres korespondencyjny bądź adres e-mailowy rodo@okonamalucha.pl. W przypadku wycofania zgody na dalsze przetwarzanie danych następuje zakończenie realizowania Programu oraz natychmiastowe usunięcie powierzonych danych, o czym stanowi pkt. 7 nin. klauzuli.